출생신고서

①

출

생

자

본 적

호주

및 관계

의

주 소

세대주 및 관계

의

성 명

한 글

본

성 별

[1]혼인중의자

[2]혼인외의자

한 자

[1]남 [2]여

출 생 일 시

년 월 일 시 분([1]자택, [2]병원, [3]기타)에서 출생

출 생 장 소

②

부

모

부

본 적

성 명

본

모

본 적

성 명

본

③기타사항

④신

고

인

성 명

서명(인)

주민등록번호

자격

주 소

전화

※다음은 통계법 제13조에 의거 개인의 비밀사항이 철저히 보호되고 또한 국가의 인구정책수립에 필요한 정보 수집이 목적이므로 사실대로 기재하여 주십시오.

구 분

부(父)에 관한 사항

모(母)에 관한 사항

⑤생년월인

년 월 일

년 월 일

⑥직 업

⑦교육정도

[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교

[4]고등학교 [5]대학이상

[1]무학 [2]초등학교 [3]중학교

[4]고등학교 [5]대학이상

⑧부모의 결혼연월일

월 일부터 동거

⑨임신주(週)수

임신 만 주

⑩태아수

[1]1태아 [2]2태아 [3]3태아이상

⑪신생아 체중

㎏

⑫모의 출산아 수

현재까지 총 명을 출산하여 명 생존( 명 사망)

※ 아래사항은 신고인이 기재하지 않습니다.

읍

면

동

접

수

세대별주민

등록표정리

월 일

(인)

본적지

송 부

월 일

(인)

호적부

정 리

월 인

(인)

개인별주민

등록표작성

월 일

(인)

본

적

지

접

수

호적부에주 민등록번호 기 재

월 일

(인)

대 장

정 리

월 일

(인)

주민등록지

통 보

월 일

(인)

주 민 등 록

번 호

인구 동태

신고서 송부

월 일

(인)